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코로나-19 관련 문진표 양식 3

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작성자 관리자 작성일20-08-08 20:26 조회224회 댓글0건

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                               코로나-19 관련 문진표

 

인적 사항

성명

 

성별

생년월일

 

휴대전화

-           -

 

방문 목적

구분 1

선수단 근무자 관람객 기타

구분 2

지도자 선수 협회 관계자 공동주최사 임직원

운영요원 기자 후원/협찬사 기타

 

방문력 및 증상

No.

내용

아니오

1

최근 21일 이내에 해외 방문 이력이 있나요?

* 방문국 (              ) * 입국일 (            )

 

 

2

최근 14일 이내에 요양원/요양병원/병원에 입원 또는 간병, 근무, 방문하신 적이 있나요?

 

 

3

최근 14일 이내에 확진자 발생 지역을 방문하거나 방문한 사람과 접촉한 사실이 있나요?

 

 

4

최근 21일 이내에 코로나-19 확진자와 접촉한 사실이 있거나 보건당국으로부터 격리하도록 안내받은 적이 있나요?

 

 

5

발열(37.5도 이상)

*체온 :    

기침

인후통

호흡곤란

권태감    

기타

(             )

코로나-19 확산 방지를 위해 협회가 요구하는 상기 개인정보(성명,성별,생년월일,연락처,방문력 및 증상 등)

제공에 동의하고, 방문력과 증상에 따라 경기장 출입이 제한될 수 있으며, 협회가 정한 지침 위반 시

강제 퇴장 조치될 수 있음을 이해하고 이에 따를 것에 동의합니다.

 

                                                                    2020년   월    일

                                                                                                                             작성자 :               (서명)

 

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