코로나-19 관련 문진표 양식 3
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작성자 관리자 작성일20-08-08 20:26 조회2,534회 댓글0건관련링크
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코로나-19 관련 문진표
◈ 인적 사항
성명 |
| 성별 | ◻남 ◻여 |
생년월일 |
| 휴대전화 | - - |
◈ 방문 목적
구분 1 | ◻선수단 ◻근무자 ◻관람객 ◻기타 |
구분 2 | ◻지도자 ◻선수 ◻협회 관계자 ◻공동주최사 임직원 ◻운영요원 ◻기자 ◻후원/협찬사 ◻기타 |
◈ 방문력 및 증상
No. | 내용 | 예 | 아니오 | |||||
1 | ▸최근 21일 이내에 해외 방문 이력이 있나요? * 방문국 ( ) * 입국일 ( ) |
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2 | ▸최근 14일 이내에 요양원/요양병원/병원에 입원 또는 간병, 근무, 방문하신 적이 있나요? |
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3 | ▸최근 14일 이내에 확진자 발생 지역을 방문하거나 방문한 사람과 접촉한 사실이 있나요? |
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4 | ▸최근 21일 이내에 코로나-19 확진자와 접촉한 사실이 있거나 보건당국으로부터 격리하도록 안내받은 적이 있나요? |
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5 | ◻발열(37.5도 이상) *체온 : ℃ | ◻기침 | ◻인후통 | ◻호흡곤란 | ◻권태감 | ◻기타 ( ) | ||
코로나-19 확산 방지를 위해 협회가 요구하는 상기 개인정보(성명,성별,생년월일,연락처,방문력 및 증상 등)
제공에 동의하고, 방문력과 증상에 따라 경기장 출입이 제한될 수 있으며, 협회가 정한 지침 위반 시
강제 퇴장 조치될 수 있음을 이해하고 이에 따를 것에 동의합니다.
2020년 월 일
작성자 : (서명)
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